基层慢病管理探索,从模式到措施!

日期: 2019-12-23
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随着人口老龄化进程不断加快,慢性病负担加剧已成为中国公共卫生领域面对的重要挑战。在危害人们健康的“TOP3死亡榜单”中,以心脑血管疾病为代表的慢性病异军突起,在我国广大的农村地区,脑血管疾病更是登上榜首。

基层慢病管理探索,从模式到措施!

▲2017年部分地区居民排名前三的疾病死亡专率及死因构成

目前我国的慢性病患者已超过3亿人,导致的疾病负担已占到总疾病负担的70%,所产生医疗费用的增长速度已经极大超过我国居民的承受能力。同时,以糖尿病为代表的慢性病已呈现年轻化发展趋势,严重影响到居民的生活质量和身体健康,慢病管理刻不容缓,其工作任务可谓任重而道远。

近年来,慢性病管理已经逐渐由医院中心向社区中心转变,将形成以三级医院为指导、以社区卫生服务中心为中心、以社区卫生服务站为基础的慢性病三级预防体系,从而形成对慢性病的普查、预防、治疗、管理、研究等多途径的三级防治网络。

基层慢病管理探索,从模式到措施!

然而,在大部分基层医疗单位,无论是医疗环境还是管理方式,都还缺乏对慢病患者的健康管理能力,该三级防治网络依然有所缺失。因此对于基层慢病管理模式有多方探索。


第1则

-我国基层慢病管理模式探索-

1“立体式”管理模式

改变泛泛建立居民健康档案等工作,重点针对周边高血压、糖尿病、心力衰竭、慢性胃炎以及早期肝硬化患者,增加医疗信息情报决策服务、提高慢病筛查与评估、实行多学科联合会诊、加入1.2.6超强化治疗、附加院外动态管理服务五块内容。

2上海“1+1+1”模式

“1+1+1”模式即居民根据自愿,在与家庭医生签约基础上,可再选择1家区级和1家市级医院签约。签约居民通过家庭医生,可以优先预约就诊,帮助及时转诊到大医院、找到合适的医生,还可以享受慢病长处方(从1至2周配药量扩大到1至2个月)、延伸处方(在社区延续上级医院的处方)等便利服务。

3基层慢病互联网模式

互联网在排队叫号、检查报告、一站式结算、诊后随访等就医流程中带来了巨大的改变。慢病管理信息化企业通过与基层医疗机构的广泛合作,可以为慢病患者提供包括体检、诊断、电子病历、专家咨询、药物配送等全流程的慢病管理服务,同时结合线下医院、药房和体检中心等,形成闭环的服务模式。

4厦门“三师共管”模式

所谓“三师共管”,是指由医院专科医师、基层家庭医师和健康管理师共同组成的医疗团队服务模式,即由一位全科医生、一位健康管理师和大医院的专科医师组成团队,共同服务居民。其中,全科医师负责落实、执行治疗方案、病情日常监测和协调双向转诊,健康管理师侧重居民健康教育和患者的行为干预,专科医师负责明确诊断与治疗方案和指导基层的全科医师。

基层慢病管理探索,从模式到措施!

除以上模式,还有以药房为中心的线上线下融合管理模式,以及给予移动医疗APP和可穿戴设备的纯粹线上管理模式等。


第2则

-基层工作人员对慢病管理的探索-

▋作者:安徽省芜湖市弋江区火龙街道办事处四联村卫生室 恽向军

“三定、三集中、一开展、一治疗”的防治慢病方式方法。

◆三定:定对象、定时间、定期交流;

◆三集中:集中管理、集中培训、集中宣传;

◆一开展:开展儿童健康教育;

◆一治疗:对常见病的治疗、康复;

循序渐进地完成慢病防控任务。

█ 三定

1.定对象:广场舞爱好者。

2.定时间:跳广场舞时间(晚饭后)。

3.定期交流:对已培训的队伍,定期进行交流,以便巩固她们的知识,鼓励其在家庭、朋友中起到生活方式的监管作用。督导她们做好平时的慢病防治知识宣传工作。

█ 三集中

1.集中管理:将队伍人员相关资料进行统计汇编,制定详细的计划。(如按年龄、跳舞时间、近一年是否就诊过以及病因统计等)。  

2.集中培训:以村为单位召集广场舞爱好者进行预防慢性病的学习,鼓励她们做宣传工作,发放控油壶、限盐勺,并教会她们使用。让她们真正知道2克不等于具体限盐匙一勺效应等。

3.集中宣传:充分利用以广场舞为主的大型文体活动穿插短小的健康知识讲座、以及广场舞运动带来的好处的研究报告,穿插有奖健康知识问答等。

█ 一开展

开展儿童健康教育,通过对孕妇和哺乳期母亲的饮食指导。在幼儿园、学校通过家长会组织家长和儿童、学生进行健康教育,以纠正不良的生活习惯。

█ 一治疗

基层医生加强对于常见慢性病防治知识的学习,根据病人家庭状况、生活习惯制定合理有效的防治方案。

基层慢病管理探索,从模式到措施!

▋作者:四川省攀枝花市西区陶家渡社区卫生服务中心 郭 鹏

慢病人性管理五步走。

█ 第一步

转变过去为了完成国家下达的任务而被动地去管理的观念。采用因人而异、为对方着想的个性化方式管理,至将心比心、如同自己患病一样的站在对方立场上去管理他们。

█ 第二步

做好健康教育宣传工作。在每月一期的健康教育中将高血压、高血脂病人的主要症状、危害、并发症、防治等知识穿插进去,并积极地为社区居民测量血压、血糖,了解其疾病史、家族史,使慢性病人与高危人群加强了重视。

█ 第三步

主动搜索,多方动员。通过:建立健康档案、就诊发现、重点人群筛查、健康体检、上门服务、家庭访视、健康咨询、义诊宣传、公益活动、与病人聊天时等方法去发现高血压、高血脂病人;发现一例登记一例。

█ 第四步

多方随诊,动态管理病人。针对慢性随访中遇到的阻抗与不合作,我们首先在个体教育上下功夫,用通俗易懂的言语向病人讲清所患疾病的具体知识,并专门制作了简单实用的慢性病随访卡分发给他们,卡上记录有患者一般信息、患病种类、用药情况、监测时间、监测数值、咨询及投诉电话,而随访卡上数值的变化对病人本身也是一个警示与督促作用。同时采用打电话、让周围熟人、邻居带话和家访等多种方式随访。

█ 第五步

科学指导、正确干预。对年龄较大、记忆力差或独居的老人要个别指导,反复交待清楚,将每日的口服药物按次数包装,写清服药时间与方法,保证老年人安全用药;坚持教育,让老年患者充分认识到坚持治疗和自我保健的必要性,了解遵医用药的重要性,掌握防治疾病的知识与技能。

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第3则

-“互联网+”助力基层慢病管理-

中国医疗市场长期存在效率低、就医难的问题,在移动设备、云计算及大数据分析等新技术广泛应用和互联网高速发展的今天,移动互联网已踏进了医疗界的大门。互联网正在对医疗行业进行深入探索,让慢病管理呈现多维度的立体形式。

若是能在基层医疗单位实践,利用互联网+的便利,让医生与病患互动、病人互管自管更加便利,将大幅度提高其慢病管理水平。

基层慢病管理探索,从模式到措施!

▶ 携康·互联网+慢病管理解决方案

携康·慢病管理解决方案用于解决常见、高发慢病的持续管理问题,建立医患长期沟通的渠道,将 慢病初筛识别、就诊确认、随访评估、健康指导、健康干预、双向转诊、复查复诊、健康评价等 慢病管理过程形成闭环,为医疗机构、健康管理机构提供有效的慢病管理支撑。

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▶ 应用案例

基层慢病管理探索,从模式到措施!

▲深圳市南山区慢病防治院

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▲安徽省蚌埠市龙子湖区东升社区卫生服务中心

基层慢病管理探索,从模式到措施!

▲上海市虹口区凉城新村街道社区卫生服务中心

▶ 互联网+医疗健康解决方案服务商

深圳市携康网络科技有限公司成立于2011年,是集智能医学检测设备研发生产、医疗健康应用软件开发及AI、健康云等“互联网+”医疗健康解决方案服务为一体的国家高新技术与双软认证企业。公司专注于互联网+医疗健康领域的智能健康设备制造与医疗信息化应用开发、区域云健康方案打造等。健康检测一体机、家庭医生签约管理一体机、全科医生工作站(硬件+SaaS应用)、智慧医养一体机及区域云健康管理方案等广泛应用于基层卫生服务领域。

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